今月に医師国家試験を受験して現在結果発表待ちの医学部6年生へ、今日はすぐに使える超実用的な知識をお送りしたいと思います。
予想以上に文字におこすと長くなったのでまずは病棟業務の中でも入院患者がきたときのもろもろの手続きについてお話しすることにします。
電カル次第、病院次第で各々の名称は若干異なるので「それらしき名前」という程度に思っていただけると幸いです。
「この人入院になったから入院オーダーを一式いれといて！」とオーベン（上級医）に言われたけども、それってなんのこと？？と最初はなると思います。
働くうちに否が応でも知ることになるのですが、事前にしっておくとバタバタ感が多少なりとも軽減されると思いますので時間があるこの時期に学んじゃいましょう！
まず入院申し込み（もしくは入院決定オーダーなど）
電子カルテのどこかにそれらしきものがあります。それをクリックし病名や担当医などを入力しましょう。入院中の食事内容もここで入力します。（エネルギー制限や塩分制限、禁食など事前に確認しましょう）
そして私が研修した病院では病床を管理している部署に直接電話連絡が必要でした。電話が必要な病院ではカルテID、名前、年齢、性別、認知症はあるか、ADL（歩けるか食事とれるかなどの指標です）、病名などを伝えましょう。
（②と③の間にクリニカルパス（通称：パス）が設定されている疾患の場合は「パスマップ展開」などのタブからパスを展開しましょう。下記はパスがない前提でお送りします。）
入院診療計画書の作成
これは患者さん本人に、この入院で何をするか示す紙です。上の②の折り返し電話を待つ間に済ませましょう。“文書作成”のところから“入院診療計画書”をクリックします。
すると病棟名、病名、症状、治療の内容、検査日程、手術日程、推定される入院期間などが空欄になっているひな形が登場します。
自分のわかる範囲でそれらを埋めましょう。
治療内容は「点滴で加療します。抗菌薬を使用します。/検査を行い、必要に応じて治療方法を検討します。」など専門知識のない患者さんでも理解可能な言葉で書きましょう。
検査日などは「〇月〇日にMRIを撮影します。」など書いてもいいですが、「必要に応じて適宜追加します」などと大まかに書いてもOKです。
また入院期間なども未定ならば「未定」で大丈夫です。
指示の入力
入院中にどのような管理をしたらよいかを看護師さんに示すために「指示簿」というものを入力します。
「指示簿」「指示」などのタブを探しそこから新規追加しましょう。
バイタルは何検か？
検査入院などとくに喫緊の困っている症状がない患者さんなどは２検（1日2回血圧を測定すること）でOKですが、それ以外の多くの入院患者さんはキホンは３検で大丈夫です。
ショックバイタルや高血圧緊急症など頻繁に血圧が知りたい場合は血圧モニターをつけて１５分おきとしたり、４時間おきにしたりなどします。
尿量測定（にょうそく）は必要か？
心不全や腎不全など体液量バランスが重要な場合は必要です。
体重測定
これも体液量のバランスが重要な患者さんには「毎日」でいれましょう。寝たきりの方などは看護師さんの負担になるので週2，3回にするなど検討しましょう。
疼痛時
患者さんが何らかの痛みを訴えた時になにをしたら良いか、を予め指示しておきます。
「カロナール200mg 2T ６時間以上あけて何回でも内服可」（※Tはtablet, つまり２錠という意味です）や、
「ロキソニン60mg 1T ６時間以上あけて」
「アセリオ1000mg点滴 ４時間以上あけて」などなどありますが、
ここで大事なのは“患者さんにこれらの薬のアレルギーや禁忌薬はないか”ということです。処方や指示をするときは常にこれを念頭におきましょう。
妊婦などでは胎児の命に関わる場合があります。
発熱時
「38℃以上で血液培養２セット採取」が多いですかね。
血液培養は「ケツバイ」と言われますが、菌血症になっていないか調べる検査です。2本のボトルにそれぞれ7〜10mlの血液を注入して行います。そのため穿刺前に皮膚常在菌を死滅させる必要があるのでイソジンで2回ゴシゴシ消毒し、乾くまで待ち、滅菌手袋で採取します。
脱線しましたが発熱時指示は血培と疼痛時指示のような解熱鎮痛剤の指示、およびクーリング（冷やすこと）などを入力します。
血圧上昇時
高血圧緊急症に多いBP220/120の一歩手前くらいの「BP200/110になったらDr.call」とママドクはしています。
よくsBP(収縮期血圧）180mmHgとかでフランドルテープ貼付、など書いてあったりしますが、ぶっちゃけいりません。高血圧ガイドラインに硝酸薬などは登場していません。
毎日血圧を見ていく中で高血圧があれば降圧薬の提示内服を増やしていけば大丈夫です。
低血圧時
これはその都度原因が違うことが予想されますのでsBP 80以下のときDr.callでＯＫです。
便秘時
センノシド12mg 1T内服など
安静度
べット上安静、トイレ歩行のみ可、病棟内フリー、院内フリーなどから選んで入力します。
移動
杖歩行可、付き添い歩行可、車椅子、ストレッチャーなどから選びます
排泄
ポータブルトイレ、尿器、トイレなど
不眠時
ロゼレム1T、ゾルピデム１Tなど
指示の欄が予想以上に長くなってしまいました^^;
他にママドクがいた病院では静脈血栓塞栓症予防チェックリスト、アレルギー問診票なども必要でした。今回は省略しますね。
DPC
これは「包括医療費支払制度」の略ですが、入院の際に病名を入力するとそれに応じた診療報酬の点数などが表示され入院費に関係するものです。3年目以上がいれるのでとりあえずは大丈夫です！
あとは状態に応じて輸血同意書、身体拘束同意書、リハビリ同意書、中心静脈カテーテル挿入の同意書などがありますので必要に応じてご説明しましょう。
そして何よりも大事なのは入院サマリです！ですがこれは学生実習などでやられている方も多いかと思いますので割愛します。
長くなってしまいましたが以上です！
少しでもお役に立てれば幸いです。
慣れないことだらけで最初は大変かと思いますが身体に気を付けてがんばってくださいね！
